O que é a carência de um plano de saúde?
Em termos simples, a carência de um plano de saúde é o período de tempo que você deve esperar até poder usar determinados serviços ou procedimentos após a contratação do seu convênio.
Pense nela como um “tempo de adaptação” ou um “período de fidelidade inicial” imposto pela operadora.
Em outras palavras, mesmo com o contrato assinado e os pagamentos em dia, alguns serviços só serão liberados após o término desse período de carência.
Este mecanismo existe, principalmente, para proteger o equilíbrio financeiro das operadoras.
Sem a carência, seria comum que pessoas contratassem um plano apenas para realizar um procedimento caro e urgente, cancelando-o logo em seguida. Isso elevaria drasticamente os custos para todos os outros segurados.
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Quem define as regras e os prazos da carência?
É crucial que você saiba que a carência de um plano de saúde não é definida arbitrariamente pela operadora. Na realidade, todos os prazos máximos são estabelecidos por lei e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A ANS é o órgão que regula o setor de planos de saúde no Brasil e garante que as operadoras cumpram as regras (ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Portanto, ao conversar com o seu corretor ou ler o contrato, você perceberá que a maioria dos planos segue os limites máximos impostos pela agência.
Quais são os prazos máximos da carência de um plano de saúde
A ANS estipula prazos máximos claros que as operadoras devem seguir. É importante destacar que a operadora pode oferecer prazos menores, como um atrativo comercial, mas jamais pode exigir prazos maiores do que os definidos abaixo.
Vamos ver quais são os principais períodos de espera que você precisa conhecer:
Prazos para casos de urgência e emergência
A boa notícia é que, para os casos mais críticos, o tempo de espera é o menor.
1. Atendimento de urgência e emergência: 24 Horas
Sim, é isso mesmo! A operadora deve garantir o atendimento, incluindo internação, para todos os casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações na gravidez) e emergência (risco imediato de morte ou lesões irreparáveis) após apenas 24 horas da assinatura do contrato.
Contudo, a cobertura hospitalar de emergência pode ter um limite de horas em enfermaria ou apartamento, dependendo do tipo de plano.
A regra geral, amparada pela Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), garante a estabilização do paciente. O restante do tratamento pode cair nas outras carências, então, é vital conferir o contrato.
Prazos para Procedimentos Simples e Complexos
Aqui é onde a maioria dos serviços que você usará no dia a dia se encaixam, e os prazos são distintos.
2. Consultas, exames básicos e atendimentos ambulatoriais: 180 Dias (6 Meses)
Este é o prazo que abrange a maior parte dos procedimentos, como:
- Consultas médicas em todas as especialidades.
- Exames de rotina (laboratoriais, radiografias simples, ultrassonografias).
- Procedimentos e terapias ambulatoriais.
Normalmente, você consegue agendar a primeira consulta logo após o início do contrato, mas a cobertura total para exames e terapias ligadas a essa consulta pode exigir o cumprimento dos 180 dias de carência de um plano de saúde.
3. Internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade (PAC): 180 Dias (6 Meses)
Além disso, cirurgias, internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade (como ressonância magnética, tomografia, hemodiálise, etc.) também têm o prazo máximo de 180 dias.
Portanto, se você sabe que precisará de uma cirurgia eletiva ou de exames mais elaborados, precisa ter esse prazo em mente.
O prazo mais longo: Parto e maternidade
O planejamento familiar exige atenção especial à carência para parto.
4. Parto a termo: 300 Dias (10 Meses)
Este é o prazo mais longo e específico da carência de um plano de saúde. Ele é voltado para a cobertura de parto a termo, ou seja, o parto que ocorre a partir da 37ª semana de gestação.
Na prática, isso significa que, se você engravidar logo após a contratação, o bebê só terá cobertura para o parto se o nascimento ocorrer após o 300º dia de contrato.
Contudo, como mencionado, a urgência/emergência após 24 horas cobre a complicação obstétrica (risco de vida para a mãe), mas não o parto eletivo.
Condição de saúde pré-existente (CPT): Uma carência especial
Existe uma regra de carência de um plano de saúde que merece um capítulo à parte, pois envolve a saúde do contratante no momento da adesão: a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
O Que é cobertura parcial temporária e como ela afeta a carência de um plano de saúde?
A Condição de Saúde Pré-existente (CSP) ou Doença ou Lesão Preexistente (DLP) é aquela que o beneficiário ou seu representante legal já sabia ter no momento da contratação ou adesão ao plano.
Quando você contrata o plano, deve preencher a Declaração de Saúde. Se você já tiver alguma doença ou lesão conhecida (como hérnia de disco, miopia, diabetes, câncer, etc.), a operadora pode aplicar a CPT.
A Cobertura Parcial Temporária (CPT) estabelece que, durante um período de 24 meses (2 anos), o plano não cobrirá:
- Cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI) e procedimentos de alta complexidade (PAC) que sejam relacionados exclusivamente àquela doença ou lesão preexistente declarada.
Veja bem, a CPT não impede que você use o plano para outras doenças ou para a DLP após os 24 meses. Além disso, ela não afeta o direito à urgência/emergência após 24 horas.
Para saber mais acesse a cartilha da ANS: Carência de doenças e lesões preexistentes na urgência e emergência
O Dilema da omissão de informação
É fundamental ser honesto ao preencher a Declaração de Saúde. Omitir uma doença preexistente é uma infração grave.
Se a operadora comprovar que houve má-fé (por exemplo, você fez exames que confirmaram uma doença dias antes de contratar o plano, mas não declarou), ela pode suspender ou rescindir seu contrato, conforme autorizado pela ANS e pela legislação.
Há como reduzir ou isentar a carência de um plano de saúde?
Esta é, sem dúvida, a pergunta de um milhão de reais! A boa notícia é que, em muitas situações, você consegue eliminar ou reduzir os períodos de espera.
1. Portabilidade de carências
A Portabilidade de Carências é o mecanismo legal que permite a você trocar de plano de saúde (mesmo em operadoras diferentes) sem precisar cumprir novos prazos de carência já cumpridos no plano anterior.
Para que você consiga essa portabilidade, o plano de destino não pode estabelecer novas carências.
Requisitos básicos da portabilidade (ANS):
- Tempo no Plano: Você deve ter cumprido um período mínimo de permanência no plano anterior (geralmente 2 anos para a primeira portabilidade, ou 1 ano se já tiver portado antes).
- Contrato Ativo: O plano de origem deve estar ativo.
- Compatibilidade: O plano de destino deve ser compatível com o plano de origem (mesmo tipo de segmentação e cobertura).
- Modalidade: A portabilidade só é válida para planos individuais, familiares ou empresariais/coletivos por adesão (para planos empresariais grandes, a regra é outra).
Dessa forma, se você já tem um plano há 5 anos e quer trocar por outro equivalente, a carência de um plano de saúde já cumprida será aproveitada, e você poderá usar o novo plano integralmente (exceto a CPT, se for o caso).
As regras da portabilidade de carências estão regulamentadas na Resolução Normativa nº 438/2018 e também podem ser encontradas na Cartilha Portabilidade de Carências desenvolvida pela ANS sobre o tema.
2. Contratação empresarial (Acima de 30 Vidas)
Se você for contratar um plano de saúde para uma empresa com 30 ou mais beneficiários, a regra de carência é geralmente isenção total de todos os prazos (incluindo a CPT).
No entanto, para aproveitar essa isenção, o novo beneficiário deve entrar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da data de adesão ao plano (em caso de novos funcionários). Assim, a operadora não pode exigir a carência de um plano de saúde que você viu nos tópicos anteriores.
3. Negociação no contrato coletivo por adesão
Para planos coletivos por adesão (aqueles contratados através de sindicatos ou associações profissionais), a isenção de carência é negociada no contrato entre a operadora e a entidade. Portanto, sempre verifique as condições específicas do seu grupo antes de aderir.
Carência e a pandemia: O que mudou?
Eventos de grande impacto, como a pandemia de COVID-19, trouxeram à tona a importância da cobertura imediata para situações de emergência.
Cobertura imediata para COVID-19
Em virtude da natureza de emergência sanitária global, a cobertura para o diagnóstico e o tratamento da COVID-19, incluindo internação, foi enquadrada como urgência e emergência.
Consequentemente, os planos de saúde foram obrigados a garantir o atendimento (consultas, exames iniciais e internação), desde que o beneficiário tivesse cumprido o prazo de 24 horas de carência de um plano de saúde.
Essa regra reforça que, em situações que representam risco iminente de morte, o direito à saúde prevalece sobre o tempo de espera.
O que fazer se a carência não for respeitada pela operadora?
Infelizmente, há casos em que a operadora nega o atendimento mesmo após o cumprimento do prazo de carência de um plano de saúde.
Negação de cobertura e seus direitos
Se você tiver uma negativa de cobertura e sentir que seu direito foi violado, aja rapidamente:
1. Peça a Negativa por Escrito: É seu direito exigir que a operadora formalize a negativa, explicando o motivo e a cláusula contratual em que se baseia.
2. Registre uma Reclamação na ANS: A ANS tem um canal de atendimento (Disque ANS e canais digitais) onde você pode registrar uma reclamação formal. O órgão fiscalizador é obrigado a intervir e exigir esclarecimentos da operadora.
3. Procure o PROCON: O Procon do seu estado também pode mediar a situação, atuando na defesa do consumidor.
4. Ação Judicial: Em casos urgentes (como cirurgias de risco ou internações) ou de negativa injustificada, você pode buscar auxílio jurídico. Muitas decisões judiciais obrigam as operadoras a liberarem o tratamento imediatamente, especialmente em emergências.
Lembre-se: A Lei dos Planos de Saúde garante que, se você cumprir com sua parte (pagar em dia e respeitar a carência), a operadora deve cumprir a dela.
Palavras finais sobre carência de um plano de saúde
A carência de um plano de saúde é uma regra que faz parte do jogo. Contudo, compreendê-la não precisa ser um bicho de sete cabeças.
Ao contratar seu convênio, portanto, você deve sempre:
- Ler o contrato com atenção e conferir os prazos oferecidos (que podem ser menores que os máximos da ANS).
- Ser transparente na Declaração de Saúde para evitar problemas com a CPT.
- Guardar todos os documentos e comprovantes de pagamento.
Em suma, planejar sua saúde é tão importante quanto planejar suas finanças. Sabendo exatamente como funciona a carência de um plano de saúde, você garante que, quando o momento de usar o serviço chegar, não haverá frustração, apenas a tranquilidade de estar protegido.
Agora que você domina o tema, pode negociar seu novo plano com muito mais confiança!
Perguntas frequentes sobre carência de um plano de saúde
A carência de um plano de saúde vale para todos os planos?
Sim. A carência é um mecanismo previsto na Lei 9.656/98 e regulamentado pela ANS, aplicando-se a todos os tipos de planos (individual, familiar e coletivo).
Entretanto, a forma de aplicação pode mudar. Planos coletivos empresariais com 30 vidas ou mais geralmente têm isenção total de carência.
O que acontece se eu cancelar o plano antes de terminar a carência?
Se você cancelar um plano antes do final do período de carência contratual, em geral, não terá direito à devolução dos valores pagos, a menos que o contrato estabeleça o contrário.
Além disso, se decidir contratar um novo plano, a carência do plano anterior não será contada para a Portabilidade de Carências.
Posso negociar os prazos de carência?
Individualmente, é muito difícil negociar os prazos máximos, pois são definidos pela ANS. Porém, as operadoras costumam oferecer prazos de carência reduzidos (por exemplo, 90 dias em vez de 180) como parte de promoções para grupos específicos ou em planos novos.
A melhor maneira de obter isenção total é através da Portabilidade de Carências ou da contratação de um plano empresarial com 30 vidas ou mais.
O que o plano cobre durante as primeiras 24 horas de carência?
Após 24 horas da assinatura do contrato, o plano deve cobrir integralmente os atendimentos classificados como urgência e emergência. Isso inclui consultas, exames, medicação e internação necessários para estabilizar o paciente em risco imediato de morte ou lesão grave.
A carência é aplicada novamente se eu trocar de categoria de plano (Ex: enfermaria para apartamento)?
Se você trocar de plano dentro da mesma operadora (migração) ou migrar para outra operadora (portabilidade) para um plano de categoria superior, a operadora pode exigir o cumprimento de carências apenas para a diferença de cobertura que você está adquirindo.
Por exemplo, se seu novo plano oferece um procedimento de alta complexidade que não existia no anterior, a carência de 180 dias pode ser aplicada somente para este item.
